Psicoterapia psicoanalitica e attacchi di panico

La psicoterapia psicoanalitica è un trattamento molto utile nella cura dei disturbi di ansia e attacchi di panico e recentemente la sua efficacia è stata misurata e valutata anche in modo sistematico.

Per far ciò è stata proposta una versione di psicoterapia psicoanalitica con focus specifico sui sintomi e sulle dinamiche strettamente connesse al disturbo di panico.

Sebbene la psicoterapia psicoanalitica, nella sua forma più classica, eviti di focalizzarsi su un particolare argomento per permettere alle manifestazioni dell’inconscio di “muoversi” ed essere osservate più liberamente, la terapia psicoanalitica incentrata sul disturbo di panico è stata appositamente “modificata” per rispondere all’esigenza di poter essere studiata e di valutarne l’efficacia; ha tuttavia mantenuto alcuni aspetti caratteristici della psicoterapia psicoanalitica: l’esistenza e la centralità dei processi psichici inconsci, la relazione tra meccanismi di difesa e desideri conflittuali nella formazione dei sintomi, la differenza tra angoscia come segnale di un conflitto inconscio e paura o ansia immediatamente riconducibile ad uno specifico oggetto spaventoso che la genera, l’importanza del fenomeno del transfert.

Da un punto di vista psicodinamico i sintomi traggono origine da conflitti e fantasie inconsci. Ad esempio pazienti con disturbi di panico spesso lottano con sentimenti e fantasie di rabbia e aggressività che sperimentano come attacchi e minacce alle figure di attaccamento. Sebbene tali pazienti siano spesso consapevoli di tali sentimenti, che giudicano per lo più spiacevoli o riprovevoli, nel corso del trattamento emergono altre fantasie inconsce di rabbia o vendetta.

Sentimenti e fantasie che vengono vissuti come minacce o pericolosi vengono spesso evitati grazie a dei processi psichici chiamati meccanismi di difesa che possono essere osservati ed analizzati nel corso di un adeguato trattamento psicoanalitico. Alcuni meccanismi di difesa utilizzati più frequentemente dai pazienti con disturbo di panico sono la formazione reattiva, la negazione e l’annullamento retroattivo.

Con la formazione reattiva una persona affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne sostituendo i propri pensieri o sentimenti inaccettabili con comportamenti, pensieri e sentimenti diametralmente opposti; con la negazione l’individuo rifiuta di riconoscere che un sentimento, una reazione o un’intenzione sia stata o sia presente nella propria esperienza, anche se la sua presenza risulta agli occhi degli altri più che probabile, evidente o inevitabile; con l’annullamento retroattivo infine il soggetto affronta conflitti e fonti di stress (interne o esterne) con un comportamento simbolicamente “riparatorio” o destinato a negare precedenti pensieri, sentimenti o azioni.

Questo insieme specifico di meccanismi di difesa consente al paziente di evitare il riconoscimento di sentimenti (e fantasie) di rabbia verso importanti oggetti d’amore ed anzi, spinge nella direzione di intensificare gli sforzi volti a mantenere degli stretti legami affettivi.

Molti aspetti della vita delle persone, compresi fantasie, comportamenti e sintomi non sono altro che formazioni di compromesso tra un desiderio conflittuale, spesso inconscio, e la difesa (anch’essa inconscia) contro questo desiderio. Un attacco di panico può rappresentare un compromesso tra sentimenti di rabbia e desiderio di dipendenza, espresso mediante una richiesta coercitiva di aiuto in cui ci si presenta come indifesi e impotenti per evitare di riconoscere la rabbia.

Come descritto da Freud, l’angoscia è un segnale che avvisa l’Io della presenza di fantasie, desideri e impulsi valutati come pericolosi, cui segue solitamente l’attivazione (inconscia) dei meccanismi di difesa. Il parziale o totale fallimento delle difese nel modulare la minaccia conduce a quel livello traumatico di ansia che chiamiamo attacco di panico. Una adeguata psicoterapia aiuta a riconoscere l’esistenza dei meccanismi di difesa, a comprendere i contenuti contro cui la difesa agisce ed eventualmente a rivalutare il grado di pericolosità (per l’integrità del Sé) dei contenuti ritenuti minacciosi. Nel corso di una psicoterapia psicoanalitica inoltre i conflitti inconsci e le aspettative che il paziente ha sviluppato nei confronti degli altri emergono inevitabilmente nel rapporto con il terapeuta (fenomeno del transfert) permettendo così una migliore osservazione, comprensione e gestione delle proprie fantasie inconsce.

Buona parte del lavoro della psicoterapia psicoanalitica focalizzata sui disturbi di panico utilizzata nelle ricerche mirava al riconoscimento di sentimenti di rabbia (e dei meccanismi di difesa che hanno la funzione di evitare tale riconoscimento), alla gestione dell’ambivalenza circa i desideri di autonomia e dipendenza e le connesse paure di smarrimento o di abbandono. Particolari tecniche di chiarificazione, confronto e interpretazione sono state utilizzate dai terapeuti per consentire la risoluzione di questi conflitti.

Il trattamento può essere in qualche modo idealmente suddiviso in tre fasi, ovviamente non separate in modo netto tra loro ma dai confini permeabili.

Nella fase iniziale è importante identificare il significato e il contenuto dei sintomi, esplorando le circostanze in cui si sviluppano gli episodi di panico. Il chiarimento di una storia evolutiva, compresi i precedenti episodi di panico, aiuta a determinare in che modo le prime esperienze di vita e le rappresentazioni di sé e degli oggetti possano svolgere un ruolo attivo nel disturbo. È in questa prima fase che solitamente si osserva un sollievo sintomatico.

Nella seconda fase si cercano di identificare i conflitti fondamentali sottostanti il disturbo di panico. Conflitti quali la rabbia e l’autonomia, nonché altre dinamiche e i relativi meccanismi di difesa vengono portati all’attenzione del paziente man mano che questi si rendono visibili all’interno del trattamento. I meccanismi di difesa, tra cui la formazione reattiva, l’annullamento retroattivo e la negazione, sono gradualmente mostrati come tentativi spesso inconsci per evitare di affrontare i contenuti potenzialmente responsabili degli attacchi di panico. L’emergere delle manifestazioni di transfert consente l’esplorazione di questi conflitti e difese nel rapporto tra terapeuta e paziente. La funzione più importante di questa fase è quella di riconoscere ed affrontare la specifica vulnerabilità individuale al disturbo di panico al fine di ridurre le probabilità di ricadute.

Nella terza ed ultima fase, sentimenti ambivalenti che riguardano la rabbia, l’autonomia e la separazione vengono analizzati nel momento in cui emergono all’interno della fase conclusiva della relazione terapeutica, consentendo così un ulteriore riconoscimento dei propri conflitti e riducendo ulteriormente il rischio di recidive.

Notoriamente la terapia psicoanalitica risulta maggiormente efficace in presenza di buone capacità verbali, mentalità psicologica e curiosità nei confronti dell’origine dei sintomi; da questo punto di vista si ritiene che i pazienti con disturbo di panico  tendano a focalizzarsi sulle proprie sensazioni somatiche come modalità per evitare sia sentimenti ritenuti pericolosi che la verbalizzazione di conflitti psichici. Nonostante ciò gli studi sull’efficacia della terapia psicoanalitica per disturbi di panico hanno evidenziato che i pazienti trattati hanno generalmente riportato risultati positivi, diventando maggiormente interessati alla terapia nel momento in cui, insieme ai terapeuti, riuscivano ad individuare i nessi tra i sintomi, le circostanze in cui questi emergevano, e la loro storia e modalità relazionale. Inoltre, a differenza di altri trattamenti farmacologici o psicoterapeutici, per i quali l’efficacia nel lungo termine non è chiara o addirittura scarsa, la psicoterapia psicoanalitica è risultata efficace in particolare per quanto riguarda gli effetti nel lungo periodo. Questo non deve sorprendere in quanto, a differenza di trattamenti come quello farmacologico, che nella maggior parte dei casi agisce in modo sintomatico, lo scopo di un trattamento psicoanalitico è avvicinarsi quanto più possibile alla comprensione delle cause del disturbo.

Luca Mazzotta – Psicologo Psicoterapeuta Milano

Per approfondire:

Busch FN, Milrod BL, Singer MB. Theory and technique in the psychodynamic treatment of panic disorder. J Psychother Prac Res. 1999; 8: 234-242.

Milrod B, Busch F. The long-term outcome of treatments for panic disorder: a review of the literature. J Nerv Ment Dis. 1996; 184: 723-730

Milrod BL, Busch FN, Cooper AM, Shapiro T. Manual of Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1997.

Milrod B, Leon AC, Busch F, et al. A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry. 2007; 164: 265-272.